ANAMNEZ FORMU

Ana Sayfa
ANAMNEZ FORMU

Aşağıda gerekli bilgileri lütfen doğru bir şekilde doldurunuz.

Adınız, Soyadınız *

Ad

Soyad

Pasaport numarası *

E-Posta Adresiniz *

Cep telefonu *

Lütfen Ülke kodu dahil geçerli bir telefon numarası girin

İndirim Kodu

Herhangi bir kalp hastalığınız var mı? *

Yes
No

Ne tür bir tedavi hizmeti almayı planlıyorsunuz? *

Rinoplasti (Burun Estetiği)
Diş Tedavisi
Saç Ekimi
Obezite Cerrahisi
Ophthalmology (Göz Hastalıkları)
Ortopedi

Yüksek tansiyon rahatsızlığınız var mı? *

Evet
Hayır

Şeker hastalığınız var mı? *

Evet
Hayır

Hiç romatizmal bir hastalık geçirdiniz mi? *

Evet
Hayır

Herhangi bir kan hastalığınız var mı? *

Evet
Hayır

Hamilelik durumunuz var mı? *

Evet
Hayır

Herhangi bir hastalık nedeniyle doktor kontrolünde misiniz? *

Evet
Hayır

Düzenli olarak kullandığınız ilaçlar var mı? *

Evet
Hayır

Hiç sarılık geçirdin mi? Eğer öyleyse, ne tür? A B C *

A
B
C

Alerjik bir yapınız veya herhangi bir ilaca karşı alerjiniz var mı? *

Evet
Hayır

Böbrek, karaciğer veya başka bir organ hastalığınız var mı? *

Evet
Hayır

Kemoterapi veya radyoterapi alıyor musunuz? *

Evet
hayır

Yakın zamanda yurt dışından döndünüz mü? *

Evet
Hayır

Yakın zamanda grip enfeksiyonu geçirdiniz mi? *

Evet
Hayır

Bilmemiz gereken başka hastalıklarınız var mı? *

Evet
hayır

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve gerekli tedavilerin yapıldığını kabul ediyorum. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında, bu formdaki verilerimin hasta kaydımın oluşturulması, finansal işlemler ve tedavimin gerçekleştirilmesi için merkezinizde amacına uygun olarak işlenmesine ve saklanmasına kendi rızamla muvafakat ediyorum. *